اساسنامه سازمان بیمه سلامت ایران

شماره: 102828/ت47644هـ

تاریخ: 1391/05/22

پیوست:

 

 

هیات وزیران در جلسه مورخ 1390/11/09 بنا به پیشنهاد معاونت برنامه ریزی و نظارت راهبردی رییس جمهور و به استناد بند (ب) ماده (38) قانون برنامه پنجساله پنجم توسعه جمهوری اسلامی ایران - مصوب 1389- "اساسنامه سازمان بیمه سلامت ایران" را به شرح زیر تصویب نمود:

ماده 1- در این اساسنامه اصطلاحات زیر در معانی مشروح مربوط به کار می‌روند:

الف- حق بیمه: مبلغی است که بر مبنای خدمات مورد تعهد به مشمولین بیمه سلامت برای هر خانوار در یک ماه تعیین می‌گردد.

ب- پرونده الکترونیک سلامت: پرونده الکترونیک سلامت مبتنی بر شناسه (کد) ملی برای هر ایرانی ایجاد می‌شود و همه اطلاعات مربوط به سلامت وی، قبل از تولد تا پس از مرگ، در آن ثبت می‌شود و با استفاده از رمز عبور و الزامات امنیتی لازم و حفظ حریم خصوصی، امکان دسترسی به این اطلاعات توسط وی یا پزشک معالج او در سراسر کشور به وجود می‌آید.

ج- کارگزار: نمایندگی شرکت و یا سازمان بیمه که مجوز قانونی داشته و برای قـراردادهای بیمه‌ای، بازاریابی، مذاکره و قرارداد منعقد نموده و خدمات بیـمه گذاری را برای بیمه گر انجام می‌دهد.

د- نظام ارایه خدمات سلامت: نظام ارایه تمام خدمات پیشگیری، درمانی و توانبخشی است که در سه سطح به شرح زیر ارایه می‌شود:

1- سطح اول (خدمات پایه سلامت):شامل ارتقای سلامت، پیشگیری، درمان های اولیه، تامین دارو و دیگر اقلام پزشکی، خدمات پاراکلینیک، تدبیر فوریت ها، ثبت اطلاعات در پرونده سلامت، ارجاع و پیگیری بیمار می‌باشد. نخستین تماس فرد با نظام سلامت از طریق پزشک خانواده یا گروه سلامت (به عنوان مسیول سطح اول) صورت می‌گیرد.

2- سطح دوم: شامل خدمات تخصصی و توانبخشی سرپایی یا بستری، تامین دارو و دیگر اقلام پزشکی و خدمات پاراکلینیک مورد نیاز می‌باشد اطلاعات مربوط به این سطح توسط ارایه کنندگان خدمات در اختیار مسیول سطح اول قرار می‌گیرد.

3- سطح سوم: شامل خدمات فوق تخصصی و توانبخشی سرپایی یا بستری دارای اولویت، تامین دارو و دیگر اقلام پزشکی و خدمات پاراکلینیک می‌باشد. بازخورد خدمات این سطح در اختیار سطح ارجاع کننده قرار می‌گیرد.

هـ- بیمه سلامت: شامل تامین کلیه خدمات سطوح سه گانه مندرج در بند "د" در چارچوب مقررات بیمه پایه و بیمه مکمل می‌باشد. شرکت‌های بیمه تجاری و غیرتجاری فقط با رعایت قوانین و مقررات مربوط و مصوبات شورای عالی مجاز به ارایه خدمات بیمه سلامت (پایه و مکمل) می‌باشند.

ز- بیمه تکمیلی: آن دسته از خدمات بیمه سلامت که خارج از تعهدات بسته بیمه پایه سلامت بوده و با انعقاد قراردادهای انفرادی یا گروهی بین بیمه شده و بیمه گر و پرداخت حق بیمه توسط بیمه شده انجام می‌پذیرد و دولت در قبال آن تعهد مالی ندارد، اما موظف به پشتیبانی حقوقی و قانونی لازم می‌باشد.

ح- نظام ارجاع: فرآیندهایی که نحوه ارتباط فرد با نظام سلامت و استفاده وی از سطوح سه گانه خدمات این نظام را تعیین می‌کند. اطلاعات مربوط به استفاده فرد از خدمات نظام سلامت در پرونده سلامت شخص نزد پزشک خانواده یا گروه سلامت ثبت می‌شود.

ط- پزشک خانواده: فردی با حداقل مدرک دکترای پزشکی عمومی و دارای مجوز معتبر کار پزشکی که علاوه بر ارایه خدمات سطح اول (خدمات پایه سلامت)، مسیولیت تداوم خدمات و اداره گروه سلامت را بر عهده دارد.

ی- گروه سلامت: گروهی از صاحبان دانش و مهارت در حوزه خدمات بهداشتی، درمانی و توانبخشی کـه با مسـیولیت پزشـک خـانواده بسته خدمات پایه سلامت را در اختیار افراد قرار می‌دهند.

ک- قانون: قانون برنامه پنجساله پنجم توسعه جمهوری اسلامی ایران

ل- سازمان: سازمان بیمه سلامت ایران

م- شورای عالی: شورای عالی بیمه سلامت کشور

ن- معاونت: معاونت برنامه ریزی و نظارت راهبردی رییس جمهور

 

ماده 2- سازمان از ادغام بخش‌های بیمه درمانی کلیه صندوق‌های موضوع ماده (5) قانون مدیریت خدمات کشوری و ماده (5) قانون محاسبات عمومی کشور در سازمان (صندوق) بیمه خدمات درمانی، تاسیس و براساس مفاد این اساسنامه، قانون، قانون ساختار نظام جامع رفاه و تامین اجتماعی و سایر قوانین مربوط اداره می‌شود و کلیه امور، وظایف و فعالیت‌های مربوط به بیمه سلامت در این سازمان متمرکز می‌گردد.

تبصره- خدمات بیمه پایه سلامت صندوق‌های مستثنی شده در ماده (38) قانون حسب توافق و تصویب شورای عالی در مقابل پرداخت حق بیمه معادل بندهای (1) و (2) بند (د) ماده (38) قانون به این سازمان واگذار می‌شود.

 

ماده 3- سازمان دارای شخصیت حقوقی و استقلال مالی و اداری است و به صورت شرکت دولتی اداره می‌شود و مدت فعالیت آن نامحدود است.

 

ماده 4- مرکز اصلی صندوق در تهران است و می‌تواند در تهران و سایر مناطق کشور از طریق شعب و نمایندگی ها یا از طریق واگذاری برخی از امور به کارگزاری ها با رعایت تبصره (1) ماده (12) قانون ساختار نظام جامع رفاه و تامین اجتماعی نسبت به انجام وظایف قانونی خود اقدام نماید.

تبصره 1- امکان جابه‌جایی مرکز اصلی صندوق در اختیار هیات امنا می‌باشد.

تبصره 2- صندوق مجاز است با رعایت قوانین و مقررات مربوط بر حسب ضرورت نسبت به تاسیس شعبه یا نمایندگی در خارج از کشور اقدام نماید.

 

ماده 5- سرمایه اولیه سازمان مبلغ دو میلیارد ریال است که به دویست هزار سهم ده هزار ریالی تقسیم می‌شود و تمامی آن پرداخت شده و متعلق به دولت است.

تبصره 1- دارایی‌ها، تعهدات، اموال منقول و غیرمنقول، منابع انسانی، مالی و اعتباری، امکانات، ساختمان ها و تجهیزات مربوط به بخش‌های بیمه درمان کلیه صندوق ها با رعایت تبصره‌های (2) و (4) بند (ب) ماده (38) قانون به سازمان منتقل می‌گردد.

تبصره 2- دارایی‌ها، اموال منقول و غیرمنقول کلیه صندوق‌های موضوع ماده (2) این اسـاسنامـه، حـداکثر تا یکـسال پس از ابلاغ اساسـنامه، ارزیـابی و به سرمایه سازمان اضافه می‌شود.

 

ماده 6- موضوع فعالیت سازمان اتخاذ تمهیدات و تامین امکانات و اجرای بیمه همگانی پایه سلامت برای کلیه اتباع ایرانی براساس قوانین و مقررات می‌باشد.

 

ماده 7- وظایف و اختیارات سازمان به شرح زیر می‌باشد:

الف- عقد قرارداد ارایه خدمات بیمه پایه سلامت و دریافت حق بیمه از مشمولان براساس بند (د) ماده (38) قانون.

ب- پرداخت به اشخاص حقیقی و حقوقی ذینفع براساس سرانه ها و هزینه‌های ارایه خدمات و مراقبت های بسته خدمات بیمه پایه سلامت بیمه شدگان تحت پوشش، در چارچوب قوانین و مقررات مربوط.

ج- خرید راهبردی خدمات سلامت با رعایت برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع، سطح بندی خدمات و براساس سیاست‌های مصوب.

د- حفظ حقوق بیمه شدگان و ایجاد رقابت و کارایی در ارایه خدمات بیمه از طریق نظارت بر کمیت و کیفیت ارایه خدمات و مراقبت های بسته بیمه پایه سلامت به طور مستقیم و یا از طریق موسسه‌های ذی صلاح در چارچوب مفاد قراردادهای منعقده و انعقاد و یا فسخ قرارداد براساس ارزیابی‌های انجام شده در چارچوب قوانین و مقررات مربوط.

هـ- بررسی، مطالعه و تحقیق کاربردی در زمینه امور بیمه سلامت.

و- همکاری در ساماندهی ارایه خدمات بیمه سلامت به صورت یکپارچه و مبتنی بر فناوری اطلاعات در تعامل با سامانه "پرونده الکترونیک سلامت" با نهادهای قانونی مربوط.

ز- اعمال استانداردها، پروتکل ها و راهنمایی‌های بالینی مصوب در قراردادهای منعقده با واحدهای ارایه خدمات و مراقبت های سلامت.

ح- عقد قرارداد با کارگزاری ها به منظور برون سپاری امور تصدی گری.

ط- انجام اقدامات قانونی لازم برای وصول حق بیمه پایه سلامت.

ی- نظارت بر ارایه خدمات بیمه تکمیلی سلامت و دریافت حق بیمه تکمیلی.

ک- برنامه ریزی و نظارت به منظور برقراری تراز منابع و مصارف سازمان با رعایت قوانین و مقررات مربوط.

ل- تعیین ضوابط مربوط به انعقاد و فسخ قرارداد با اشخاص حقیقی و حقوقی و بیمه شدگان با رعایت قوانین و مقررات برای پیشنهاد به هیات امنا.

م- تعیین ضوابط مربوط به تنظیم و بررسی اسناد و مدارک پزشکان، گروه ها، و موسسات پزشکی طرف قرارداد برای پیشنهاد به هیات امنا.

ن- احراز صلاحیت مراکز تشخیصی و درمانی به منظور عقد قرارداد در چارچوب قوانین و مقررات مربوط.

س- اقامه دعوی در مراجع قانونی.

ع- سایر وظایفی که با رعایت قوانین و مقررات مربوط از طرف شورای عالی تعیین می‌شود.

 

ماده 8- سازمان دارای ارگان زیر است:

الف- هیات امنا

ب- هیات مدیره

ج- مدیرعامل

د- هیات نظارت

 

ماده 9- ترکیب هیات امنا مطابق ماده واحده قانون اصلاح ماده (113) قانون مدیریت خدمات کشوری و چگونگی تعـیین مـدیریـت سازمـان تـامین اجـتماعـی و صندوقـهای بازنشستگی و بیمه‌های درمانی – مصوب 1388- تعیین می‌شود.

 

ماده 10- وظایف و اختیارات هیات امنا عبارت است از:

الف- تصویب خط مشی و سیاست‌های اجرایی و برنامه عملیاتی سازمان.

ب- تصویب بودجه، ترازنامه، حساب سود و زیان و صورت‌های مالی سالانه سازمان.

ج- انتخاب اعضا و عزل و موافقت با استعفای اعضای هیات مدیره و هیات نظارت و تعیین حقوق و مزایای آن‌ها با رعایت قوانین مربوط.

د- تصویب آئین‌نامه اداری و استخدامی، مالی و معاملاتی سازمان با رعایت قوانین و مقررات.

هـ- رسیدگی و اظهارنظر نسبت به گزارش عملکرد سازمان.

و- اتخاذ تصمیم درخصوص افزایش سرمایه سازمان و ارایه به مراجع قانونی برای تصویب.

ز- تصویب ضوابط مربوط به انعقاد و فسخ قرارداد با اشخاص حقیقی و حقوقی با پیشنهاد هیات مدیره.

ح- ارایه پیشنهاد اصلاح اساسنامه به مراجع ذیربط.

ط- سایر مواردی که به موجب قوانین و مقررات در صلاحیت هیات امنااست.

 

ماده 11- اعضای هیات مدیره متشکل از (5) نفر می‌باشند که با رعایت مفاد ماده (17) قانون ساختار نظام جامع رفاه و تامین اجتماعی انتخاب می‌گردند.

تبصره- جلسات هیات مدیره با حضور حداقل سه نفر رسمیت می‌یابد و تصمیمات آن با رعایت قوانین و مقررات مربوط با اکثریت آرا حاضرین معتبر و قابل اجرا است.

 

ماده 12- وظایف و اختیارات هیات مدیره به شرح زیر می‌باشد:

الف- پیشنهاد سیاست ها، خط مشی و برنامه‌های اجرایی سازمان جهت تصویب در هیات امنا.

ب- بررسی و تایید گزارش عملکرد، ترازنامه، بودجه سالانه، حساب سود و زیان و صورت‌های مالی سازمان و ارایه گزارش به هیات امنا.

ج- بررسی و تایید ضوابط و آئین‌نامه‌های اداری و استخدامی، مالی و معاملاتی و سایر مقررات آئین‌نامه ها براساس مفاد قوانین و مقررات و مندرجات این اساسنامه و پیشنهاد آن جهت تصویب هیات امناو طی مراحل قانونی.

د- پیشنهاد ساختار و تشکیلات سازمانی (کلان و تفصیلی) به مراجع قانونی برای تصویب.

هـ- پیشنهاد ضوابط مربوط به عقد و لغو قرارداد بیمه پایه و تکمیلی با اشخاص حقیقی و حقوقی با رعایت قوانین و مقررات مربوط به هیات امنا.

و- تعیین ضوابط مربوط به نحوه تنظیم و بررسی اسناد مالی پزشکان، گروه ها و موسسات پزشکی طرف قرارداد به منظور تطبیق اسناد مذکور با ضوابط و تعرفه‌های مصوب جهت پرداخت هزینه ها به اشخاص حقیقی و حقوقی با رعایت قوانین و مقررات مربوط.

ز- سایر اختیاراتی که به موجب این اساسنامه بر عهده هیات امنا نیست و مطابق لایحه قانونی اصلاح قسمتی از قانون تجارت بر عهده هیات مدیره است.

ح- اتخاذ تدابیر عملیاتی لازم جهت اجرای مصوبات هیات امنا.

 

ماده 13- مدیرعامل بالاترین مقام اجرایی سازمان است که مطابق بند (ج) ماده واحده قانون اصلاح ماده (112) قانون مدیریت خدمات کشوری و چگونگی تعیین مدیریت سازمان تامین اجتماعی و صندوق بازنشستگی و بیمه‌های درمانی – مصوب 1388- انتخاب می‌گردد.

تبصره- انتخاب مجدد مدیرعامل بلامانع است.

 

ماده 14- وظایف و اختیارات مدیرعامل به شرح زیر می‌باشد:

الف- اجرای تصمیمات هیات مدیره.

ب- تهیه گزارش فعالیت‌ها، عملکرد دوره‌ای (سه ماهه و سالیانه)، ترازنامه و حساب سود و زیان جهت ارایه به هیات مدیره.

ج- اداره امور جاری در چارچوب قوانین مربوط و مقررات این اساسنامه.

د- تهیه و تنظیم بودجه سالانه جهت ارایه به هیات مدیره.

هـ- تهیه و تدوین آئین‌نامه و ضوابط لازم جهت ارایه به هیات مدیره.

و- نمایندگی سازمان در کلیه مراجع قانونی با حق توکیل و تعینی نماینده قضایی و حقوقی با رعایت قوانین و مقررات مربوط.

ز- نصب و عزل مدیران واحدهای ستادی و استانی.

ح- استفاده از خدمات مشاوره‌ای و تخصصی اشخاص حقیقی و حقوقی با پرداخت حق‌الزحمه آن‌ها برابر ضوابط و مقررات مصوب هیات امنا.

ط- عقد قراردادهای لازم با شرکت‌های بیمه‌ای و کارگزاری، اشخاص حقیقی و حقوقی به منظور ارایه خدمات بیمه‌ای به افراد مشمول.

ی- تهیه و تدوین ساختار و تشکیلات سازمان جهت ارایه به هیات مدیره و استقرار و عملیاتی نمودن آن پس از تصویب مراجع ذی‌صلاح.

تبصره 1- مدیرعامل می‌تواند قسمتی از اختیارات خود را با رعایت قوانین و مقررات به هر یک از کارکنان سازمان به جز اعضا هیات مدیره تفویض نماید.

تبصره 2- کلیه اسناد تعهدآور و اوراق بهادار، چک ها و اسناد بانکی و قراردادهای سازمان با امضا مدیرعامل و یک نفر از اعضا هیات مدیره و دیحساب و با مهر سازمان معتبر خواهد بود.

 

ماده 15- هیات نظارت مطابق بند "د" ماده (17) قانون ساختار نظام جامع رفاه و تامین اجتماعی تعیین و انجام وظیفه می‌نماید.

تبصره 1- وظایف بازرس قانونی بر عهده سازمـان حسابرسی است که طبق قوانیـن و مقـررات مربـوط گزارش‌های لازم را بـه هـیات نظارت ارایه می‌دهد. بازرس قانونی (حسابرس) حق مداخله در امور اداری و اجرایی شرکت را ندارد و اقدامات وی نباید موجب توقف عملیات اجرایی سازمان شود.

تبصره 2- هرگاه بازرس قانونی (حسابرس) در جریان رسیدگی و تطبیق عملیات شرکت اشتباهات یا تخلفات یا سایر موارد را مشاهده کند، باید گزارش مربوط را برای رسیدگی، اصلاح و رفع اشتباه و تعقیب متخلفان به مدیرعامل و هیات مدیره و هیات نظارت شرکت اطلاع دهد و در هر حال مراتب را به هیات امنا گزارش نماید.

تبصره 3- ترازنامه، حساب سود و زیان، صورت دارایی‌ها و بدهی‌های سازمان باید پس از پایان سال مالی حداکثر تا پایان خرداد ماه به بازرس قانونی (حسابرس) داده شود تا پس از رسیدگی با گزارش وی یه هیات نظارت ارایه شود.

 

ماده 16- منابع درآمدی سازمان عبارت است از:

الف- حق بیمه‌های دریافتی.

ب- کمک‌ها و هدایای اشخاص حقیقی و حقوقی.

ج- منابع حاصل از هدفمندی یارانه ها.

د- وجوه حاصل از خسارت، جرایم و جزاهای نقدی با رعایت قوانین و مقررات مربوط یا احکام قطعی دادگاه‌ها.

هـ- درآمدهای حاصل از محل ثبت و صدور دفترچه بیمه شدگان.

و- منابع حاصل از وقف در قلمروهای نظام تامین اجتماعی.

ز- منابع حاصل از خمس، زکات و سایر وجوه شرعی در قلمروهای نظام تامین اجتماعی با محوز مراجع تقلید.

ح- منابع حاصل از صدقات و نذورات در قلمروهای نظام تامین اجتماعی.

ط- سایر درآمدهای متفرقه.

 

ماده 17- عملکرد مالی و سال مالی سازمان به شرح زیر تعیین می‌شود:

الف- سال مالی سازمان، به استثنا سال اول که از تاریخ ابلاغ اساسنامه می‌باشد از اول فروردین ماه هرسال تا پایان اسفند ماه همان سال است.

ب- صورت‌های مالی سالانه سازمان باید رعایت استانداردهای حسابداری که توسط مراجع صالح قانونی تدوین شده، تهیه و ارایه گردد.

ج- تصویب صورت‌های مالی سازمان توسط هیات امنا به منزله مفاصاحساب مدیرعامل و اعضای هیات مدیره برای عملکرد سال مورد نظر می‌باشد.

این اساسنامه به موجب نامه شماره 47050/30/91 مورخ 1391/04/03 شورای نگهبان به تایید رسیده است.