تعیین تعرفه‌های خدمات تشخیصی و درمانی در بخش دولتی در سال 1392

هیأت وزیران در جلسه مورخ 18/1/1392 بنا به پیشنهاد مشترک وزارتخانه‌های تعاون، کار و رفاه اجتماعی و بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و معاونت برنامه‌ریزی و نظارت راهبردی رئیس‌جمهور و تأیید شورای عالی بیمه سلامت کشور و به استناد بند (هـ) ماده (38) قانون برنامه پنج ساله پنجم توسعه جمهوری اسلامی ایران - مصوب 1389- تصویب نمود:

1- تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در بخش دولتی در سال 1392 به شرح زیر تعیین می‌گردد:

الف - ویزیت پزشکان در بخش سرپایی دولتی:

1- ویزیت پزشکان و دندان‌پزشکان عمومی		(53.000) ریال
2- ویزیت پزشکان و دندان‌پزشکان متخصص		(61.000) (61.500) ریال
3- ویزیت پزشکان فلوشیپ		(67.500) ریال
4- ویزیت پزشکان فوق تخصص و روان‌پزشکان		(75.000) ریال
5- ویزیت پزشکان فوق تخصص روان‌پزشک		(90.000) ریال

ب - سهم پرداختی سازمان‌های بیمه‌گر برای ویزیت استادان، دانشیاران و استادیاران هیأت علمی تمام وقت جغرافیایی (مشروط به ویزیت مستقیم بیمار) بر اساس درجه علمی آنان به ترتیب معادل (6/1) برابر، (45/1) برابر و (35/1) برابر نسبت به سهم آنان از بند (الف) و به شرح زیر خواهد بود:

تبصره 1- سهم بیماران در پرداخت ویزیت سرپایی موضوع جزء (ب) معادل سی درصد (30%) تعرفه‌های مصوب در جزء (الف) می‌باشد.

تبصره 2- اعضای هیأت علمی تمام وقت جغرافیایی به آن دسته از اعضای هیأت علمی دانشگاه‌های علوم پزشکی اطلاق می‌شود که به صورت تمام وقت در مراکز آموزشی و درمانی تابعه دانشگاه محل خدمت خود اشتغال داشته و حق انجام فعالیت در زمینه خدمات درمانی به صورت انتفاعی خارج از دانشگاه مربوط را نداشته باشند.

تبصره 3- ویزیت اعضای هیأت علمی که به صورت تمام وقت جغرافیایی مشغول فعالیت می‌باشند، در جهت تقویت بخش آموزشی در کشور با ارائه گواهی توسط رئیس دانشگاه علوم پزشکی مبنی بر تمام وقت بودن جغرافیایی و ضمیمه نمودن حکم حقوقی تمام وقتی بر مبنای مفاد جزء (ب) بند (1) این تصویب‌نامه توسط سازمان‌های بیمه‌گر قابل پرداخت است.

ج - ضریب تعرفه ارزش نسبی خدمات تشخیصی و درمانی

1- ضریب تعرفه داخلی بستری برای خدمات ویزیت، مشاوره و دیالیز (9.100) ریال

2- ضریب تعرفه داخلی سایر خدمات (6.500) ریال

3- ضریب تعرفه بی‌هوشی (50.000) ریال

4- ضریب تعرفه جراحی (88.000) ریال

5- ضریب تعرفه دندان‌پزشکی (2.600) ریال

6- ضریب تعرفه فیزیوتراپی (3.500) ریال

تبصره 1- در مراکز فیزیوتراپی که متخصصان طب فیزیکی و توان‌بخشی، دکترای فیزیوتراپی و پزشکان متخصص بر اساس ضوابط، عهده‌دار مسئولیت فنی مراکز مذکور هستند، ضریب تعرفه، چهار هزار (4.000) ریال برای آنان اعمال خواهد شد.

تبصره 2- تعرفه ضریب داخلی، جراحی و بی‌هوشی برای ارائه خدمات بیمارستانی تنها در قسمت حق‌الزحمه نیروی انسانی در مورد پزشکان هیأت علمی که به صورت تمام وقت جغرافیایی در بیمارستان‌های آموزشی خدمت می‌کنند و نیز تعرفه خدمات متخصصان پزشکی (ضریب داخلی، جراحی، بی‌هوشی) در مناطق محروم تا دو برابر ارقام مندرج در بند (ج) این تصویب‌نامه تعیین می‌شود.

د - به سر جمع تعرفه‌های خدمات آزمایشگاهی و پاتولوژی و ژنتیک بخش دولتی برای سال 1392، بیست و شش درصد (26%) به تعرفه‌های مصوب سال 1391 اضافه خواهد شد.

هـ - به سر جمع تعرفه‌های خدمات پرتو پزشکی بخش دولتی، برای سال 1392، بیست درصد (20%) به تعرفه‌های مصوب سال 1391 اضافه خواهد شد، مشروط بر اینکه رشد تعرفه‌های سونوگرافی هفده درصد (17%)، رادیولوژی (آنالوگ، DR و CR) سی درصد (30%)، اسکن ایزوتوپ بیست و چهار درصد (24%)، رادیوتراپی بیست و چهار درصد (24%)، سی‌تی‌اسکن پانزده درصد (15%) و MRI ده درصد (10%) نسبت به سال گذشته باشد.

و - هزینه اقامت (هتلینگ) در بیمارستان‌های بخش دولتی، به شرح جدول زیر می‌باشد:

تبصره 1- پرداخت سازمان‌های بیمه‌گر بر مبنای تعرفه اقامت سه تختی و بیشتر در بخش دولتی خواهد بود.

تبصره 2- تعرفه اعمال جراحی شایع (گلوبال)، بر اساس میزان رشد سرفصل‌های خدمتی و جزئیات تعرفه‌های این تصویب‌نامه قابل محاسبه خواهد بود.

ز - تعرفه خدمات حرفه‌ای داروسازان در بخش دولتی در سال 1392 به شرح زیر تعیین می‌گردد:

1- تعرفه خدمات حرفه‌ای داروساز به شرط رعایت شرح وظایف ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی برای داروسازان معادل چهار هزار و دویست و پنجاه (4.250) ریال در ساعات روز و پنج هزار و یکصد (5.100) ریال در ساعات شب و ایام تعطیل.

2- تعرفه خدمات حرفه‌ای داروساز جهت داروهای بدون نسخه (OTC) که فهرست آن‌ها توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی اعلام می‌شود، پانزده درصد (15%) بهای هر نسخه و حداکثر تا سقف سه هزار و دویست و پنجاه (3.250) ریال.

ح - دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور موظف است اعداد اعلام شده در این تصویب‌نامه را تا دو رقم گرد نماید.

2- فرانشیز خدمات تشخیصی و درمانی در سال 1392 به شرح زیر تعیین می‌شود:

الف - فرانشیز خدمات تشخیصی و درمانی در بخش بستری برای بخش دولتی ده درصد (10%)

ب - فرانشیز خدمات تشخیصی و درمانی در بخش سرپایی دولتی سی درصد (30%)

تبصره - فرانشیز خدمات تشخیصی و درمانی در بخش دولتی در مناطقی که برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع برقرار می‌گردد، مطابق دستورالعمل‌های ابلاغی تا سقف مقرر در بند (ب) ماده (34) و ماده (38) قانون برنامه پنج ساله پنجم توسعه جمهوری اسلامی ایران ستاد کشوری پزشک خانواده و نظام ارجاع می‌باشد.

3- نرخ حق بیمه درمان در سال 1392 مطابق با بند (د) ماده (38) قانون برنامه پنجم توسعه به شرح زیر می‌باشد:

الف - صندوق بیمه کارکنان کشوری و لشکری

1- حق بیمه درمان خانوارهای کارکنان کشوری و لشکری شاغل و بازنشسته در سال 1392 معادل پنج درصد حقوق و مزایای مستمر تا سقف (2) برابر حداقل حقوق و دستمزد مشمولان قانون کار به شرح زیر تعیین می‌گردد:

1-1- بیمه شده شاغل (1/65) درصد حقوق مبنای کسور و بازنشستگان و موظفین (1/4) درصد حقوق

1-2- دستگاه اجرایی معادل سهم بیمه شده

1-3- مابقی به عنوان سهم دولت از اعتبارات مربوط مندرج در قانون بودجه (برنامه بیمه کارکنان دولت «30405» ذیل سازمان بیمه سلامت ایران و برنامه بیمه خدمات درمانی «30440» ذیل وزارت دفاع و پشتیبانی نیروهای مسلح)

2- حق بیمه درمان خانوارهای شاغلین و بازنشستگان و موظفین دستگاه‌های اجرایی که از بودجه عمومی دولت استفاده نمی‌کنند به ترتیب حق بیمه شاغلین (1/65) درصد حقوق مبنای کسور، حق بیمه بازنشستگان و موظفین (1/4) درصد و بقیه تا پنج درصد (5%) حقوق و مزایای مستمر توسط دستگاه اجرایی حداکثر تا سقف (2) برابر حداقل حقوق مشمولین قانون کار می‌باشد.

3- در صورتی که زوجین هر دو مشترک صندوق بیمه کارکنان کشوری و لشکری و یا مشترکاً دارای دفترچه بیمه درمانی از صندوق‌های مربوط باشند، حق بیمه درمان موضوع این تصویب‌نامه از حقوق سرپرست مرد کسر می‌شود.

4- کلیه مشمولین صندوق بیمه کارکنان دولت در صورت حدوث شرایط مندرج در ماده (30) قانون برنامه پنجم توسعه می‌توانند با پرداخت پنج درصد (2) برابر حداقل حقوق مشمولین قانون کار، خود را در صندوق مذکور بیمه درمان نمایند.

ب - حق بیمه خانوارهای روستاییان و عشایر و اقشار نیازمند تحت پوشش نهادهای حمایتی معادل پنج درصد حداقل حقوق مشمولین قانون کار تعیین می‌شود که صد درصد آن توسط دولت تأمین می‌گردد.

تبصره - در مواردی که بیمه شده اصلی مددجو یا توانخواه تحت پوشش سازمان بهزیستی بوده و خانواده آن‌ها (والدین، خواهر و برادر) تحت پوشش سازمان بهزیستی نباشد، پوشش بیمه‌ای آن‌ها (والدین، خواهر و برادر) در قالب تبعی (3) در صندوق سایر اقشار و یا بیمه ایرانیان امکان‌پذیر می‌باشد.

ج - حق بیمه افراد تحت پوشش صندوق تأمین اجتماعی مطابق قانون تأمین اجتماعی اخذ می‌گردد.

د - نرخ سرانه حق بیمه خدمات درمانی در سال 1392 برای سایر گروه‌ها (صندوق‌های بیمه ایرانیان، سایر اقشار از جمله بنیاد شهید و امور ایثارگران، طلاب، بسیجیان، دانشجویان، وکلا، نظام پزشکی و غیره، عائله درجه 2 و 3 کارکنان وظیفه) برابر یکصد و چهل و سه هزار (143.000) ریال به شرح زیر تعیین می‌گردد:

1- سهم بیمه‌شدگان و دولت در صندوق بیمه ایرانیان هر یک معادل پنجاه درصد (50%) سرانه مصوب می‌باشد.

تبصره 1- در مورد گروه‌های نیازمند موضوع تبصره بند (2) تصویب‌نامه شماره 74515/ت 40302 ک مورخ 14/5/1387 میزان بخشودگی سهم مشارکت بیمه شده (مازاد بر پنجاه درصد) بر اساس دستورالعمل مشترک سازمان بیمه سلامت ایران، کمیته امداد امام خمینی (ره)، وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی و معاونت برنامه‌ریزی و نظارت راهبردی رئیس‌جمهور تعیین می‌گردد. حداقل مشارکت بیمه‌شدگان فوق از نرخ سرانه حق بیمه خدمات درمانی معادل پانزده درصد (15%) می‌باشد.

تبصره 2- حداکثر مدت زمان اعتبار میزان بخشودگی برای سهم مشارکت بیمه شده معرفی شده از سوی کمیته امداد امام خمینی (ره) یا سازمان بهزیستی کشور دو سال می‌باشد.

تبصره 3- صد درصد نرخ سرانه حق بیمه خدمات درمانی در سال 1392 برای بیماران خاص تحت پوشش صندوق بیمه ایرانیان توسط دولت تأمین می‌گردد.

2- حق بیمه افراد تبعی درجه (2)، طبق ضوابط جاری مورد عمل هر صندوق، معادل حق سرانه مصوب از حقوق بیمه شده اصلی کسر می‌گردد.

3- حق بیمه افراد تبعی درجه (3) هر صندوق (پدر و مادر، خواهر و برادر، عروس و داماد و سایر موارد حسب ضوابط صندوق‌ها) معادل (2/9) مازاد بر حق بیمه مصوب، از حقوق بیمه شده اصلی کسر می‌گردد.

4- شمول افراد تبعی درجه یک برای فرزندان ذکور تا پایان سن بیست و دو سالگی (و در صورت ادامه تحصیل تا پایان سن بیست و پنج سالگی) و برای فرزندان اناث تا زمان ازدواج یا اشتغال می‌باشد.

5- ادامه پوشش بیمه‌ای برای آن دسته از فرزندان دختر و پسر که از پوشش بیمه‌ای خارج می‌شوند، در صورت استمرار حق بیمه بر مبنای افراد تبعی درجه (3) بر اساس ضوابط جاری هر سازمان بلامانع است.

6- یک پنجم نرخ سرانه حق بیمه خدمات درمانی کارکنان وظیفه توسط فرد بیمه شده و مابقی آن توسط دولت تأمین می‌گردد.

7- پوشش بیمه درمان اتباع بیگانه مقیم ایران بر اساس مفاد بند (د) ماده (28) قانون برنامه پنجم توسعه می‌باشد.

تبصره - پوشش بیمه‌ای اتباع بیگانه سایر اقشار (دانشجویان و طلاب) در صورت درخواست بیمه‌گذار مربوط بلامانع است.

4- میزان سرانه پایه پزشک خانواده و دستیارش (ماما یا پرستار) موضوع ماده (38) دستورالعمل نسخه (02) برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع موضوع تصویب‌نامه شماره 10362/ت 47971 هـ مورخ 26/1/1391 معادل بیست و هفت هزار (27.000) ریال به ازای هر نفر در ماه در مناطق شهری تعیین می‌گردد.

تبصره 1- با توجه به دستورالعمل نسخه (02) برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع و لزوم متناسب‌سازی بسته خدمات روستایی با خدمات برنامه شهری و هم‌زمان با توسعه برنامه در شهرها، سرانه پایه پزشک خانواده در روستاها بر اساس منابعی که توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تأمین خواهد شد، با سرانه شهری معادل خواهد شد.

تبصره 2- تأمین اعتبار مبلغ فوق (شهری و روستایی) از محل اعتبارات تخصیص داده شده (بیست هزار میلیارد «20.000.000.000.000» ریال در سال 1392) در قانون بودجه سنواتی صورت می‌پذیرد.

5- این تصویب‌نامه از اول فروردین ماه سال 1392 لازم‌الاجرا می‌باشد.