لوگو

بازگشت
مورخ: 1394/02/16
شماره: 17613/ت 51775 هـ
تصویب‌نامه و تصمیم‌نامه
اصلاح شده
تعیین تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در بخش دولتی در سال 1394
هیأت وزیران در جلسه 6/2/1394 به پیشنهاد مشترک وزارتخانه‌های تعاون، کار و رفاه اجتماعی و بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و سازمان مدیریت و برنامه ریزی کشور و تأیید شورای عالی بیمه سلامت کشور و به استناد بند (هـ) ماده (38) قانون برنامه پنج ساله پنجم توسعه جمهوری اسلامی ایران - مصوب 1389- تصویب کرد:
  1. تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در بخش دولتی در سال 1394 به شرح ذیل تعیین می‌گردد:

    • الف - ویزیت پزشکان و کارشناسان پروانه‌دار در بخش سرپایی دولتی:

      • 1- ویزیت پزشکان، دندان‌پزشکان عمومی و phD پروانه‌دار(92.0000) ریال
        2- ویزیت پزشکان، دندان‌پزشکان متخصص و MD-phD(115.000) ریال
        3- ویزیت پزشکان فوق تخصص، فلوشیپ و متخصص روان‌پزشکی(138.000) ریال
        4- ویزیت پزشکان فوق تخصص روان‌پزشک(166.000) ریال
        5- کارشناس ارشد پروانه‌دار(78.000) ریال
        6- کارشناس پروانه‌دار(64.000) ریال

      • تبصره - تعرفه‌های ویزیت پزشکان و کارشناسان پروانه‌دار در بیمارستان‌ها و مراکز تشخیصی و درمانی وابسته به سازمان‌ها و نهادهای عمومی غیر دولتی و خیریه نیز لازم‌الاجرا می‌باشد.

      • تبصره - ویزیت پزشکان، دندان‌پزشکان و کارشناسان پروانه‌دار در بیمارستان‌ها و مراکز تشخیصی درمانی وابسته به سازمان‌ها و نهادهای عمومی غیر دولتی، مؤسسات دولتی غیر از وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به شرح فهرست پیوست که تأیید شده به مهر دفتر هیأت دولت است و سایر مؤسسات مشابه به تشخیص مشترک وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی حداکثر معادل دو سوم تعرفه ویزیت بخش خصوصی تعیین می‌گردد و سازمان‌های بیمه‌گر پایه صرفاً مجاز به خرید خدمات مطابق تعرفه بخش دولتی می‌باشند.

    • ب - سهم پرداختی سازمان‌های بیمه‌گر برای ویزیت اعضای هیأت علمی، پزشکان درمانی و کارکنان غیر پزشکی دارای دکترای تخصصی (PhD) هیأت علمی و غیر هیأت علمی تمام وقت جغرافیایی بر مبنای آیین‌نامه نحوه پرداخت دو کای اعضای هیأت علمی و پزشکان درمانی تمام وقت (ابلاغیه شماره 242303 مورخ 23/12/1393 شورای عالی بیمه سلامت کشور) می‌باشد. آیین‌نامه نحوه پرداخت دو کا برای کلیه دانشگاه‌های علوم پزشکی از نظر رعایت ضوابط دو کا و نیز برای کلیه سازمان‌های بیمه‌گر پایه و تکمیلی جهت پرداخت اسناد ارسالی مراکز آموزشی و درمانی دانشگاهی لازم‌الاجرا می‌باشد.

      • تبصره 1- سهم بیماران در پرداخت ویزیت سرپایی موضوع جزء (ب) معادل سی درصد تعرفه‌های مصوب در جزء (الف) می‌باشد و مبنای پرداخت بیماران برای کلیه خدمات، ارزش نسبی پایه هر خدمت (بدون اعمال ضریب تمام وقتی) می‌باشد.

      • تبصره 2- اعضای هیأت علمی، پزشکان درمانی و کارکنان غیر پزشکی دارای دکترای تخصصی (PhD) تمام وقت جغرافیایی به آن دسته از افراد شاغل در دانشگاه‌های علوم پزشکی اطلاق می‌شود که به صورت تمام وقت در مراکز آموزشی و درمانی تابعه دانشگاه محل خدمت خود اشتغال داشته و حق انجام فعالیت در زمینه خدمات درمانی به صورت انتفاعی خارج از دانشگاه مربوط را نداشته باشند.

    • ج - ضریب تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی:

      1. ضریب تعرفه دندان‌پزشکی - (4.500) ریال

      2. ضرایب ریالی کای کلیه خدمات و مراقبت‌های سلامت در بخش دولتی (جراحی، بی‌هوشی، داخلی و فیزیوتراپی) بر مبنای کای واحد (88.000) ریال محاسبه می‌گردد.

      3. ضریب کای خدمات پاراکلینیک شامل پرتو پزشکی (سونوگرافی، رادیولوژی «آنالوگ، DR و CR»، اسکن ایزوتوپ، رادیوتراپی، سی‌تی‌اسکن و MRI)، آزمایشگاهی، پاتولوژی و ژنتیک بخش دولتی برای سال 1394 بر مبنای کای (88.000) ریال محاسبه می‌گردد.

      4. میزان ریالی ضرایب کای خدمات تشخیصی و درمانی مندرج در کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت برای کلیه مؤسسات و نهادهای مذکور در تبصره جزء (الف) بند (1) حداکثر تا سقف ارقام ذیل تعیین می‌شود:

        • الف - خدماتی که در کتاب ارزش نسبی با علامت (#) مشخص شده‌اند به استثنای خدمات کدهای (7) و (8) معادل یکصد و چهل هزار (140.000) ریال.

        • ب - خدماتی که در کتاب ارزش نسبی با علامت (#) مشخص شده‌اند برای خدمات کدهای (7) و (8) معادل یکصد و بیست هزار (120.000) ریال.

        • ج - خدماتی که در کتاب ارزش نسبی بدون علامت (#) مشخص شده‌اند معادل یکصد و نود هزار (190.000) ریال.

        • تبصره 1- سازمان‌های بیمه‌گر پایه (از جمله سازمان تأمین اجتماعی) صرفاً مجاز به خرید خدمات مطابق تعرفه بخش دولتی می‌باشند.

        • تبصره 2- در این مراکز نرخ ویزیت سرپایی کلیه گروه‌های پزشکی و کارشناسان و کارشناسان ارشد پروانه معادل دو سوم ویزیت بخش خصوصی تعیین می‌شود.

    • د - هزینه اقامت (هتلینگ) در بیمارستان‌های بخش دولتی در سال 1394، به شرح جدول زیر می‌باشد:

      (ارقام به ریال)

      نوع تختیک تختیدو تختیسه تختی و بیشترهزینه همراهنوزاد سالمنوزاد بیمار سطح دومتخت بیمار سوختگیتخت بیمار روانیتخت بخش Post ccuتخت بخش C.C.Uتخت بخش I.C.U جنرال، Ped ICU، RICU، N.I.C.Uتخت بخش BICU
      یک2.166.0001.625.0001.083.000244.000542.000758.0003.823.0001.083.0001.971.0002.513.0005.025.0005.526.000
      دو1.733.0001.300.000866.000195.000434.000606.0003.058.000866.0001.577.0002.010.0004.020.0004.421.000
      سه1.300.000975.000650.000146.000325.000455.0002.294.000650.0001.183.0001.508.0003.015.0003.316.000
      چهار866.000650.000433.00098.000217.000303.0001.529.000433.000788.0001.005.0002.010.0002.210.000


      • تبصره 1- پرداخت سازمان‌های بیمه‌گر بر مبنای تعرفه اقامت سه تختی و بیشتر در بخش دولتی خواهد بود.

      • تبصره 2- تعرفه اعمال جراحی شایع (گلوبال)، بر اساس میزان رشد سرفصل‌های خدمتی و جزئیات تعرفه‌های این تصویب‌نامه قابل محاسبه خواهد بود.

      • تبصره 3- داروها و تجهیزات مورد نیاز بیماران طبق فهرست مورد توافق در بخش دولتی توسط مراکز ارائه‌کننده خدمت تأمین می‌گردد و مراکز درمانی حق ارجاع بیماران جهت تهیه دارو و تجهیزات پزشکی به بیرون از مراکز را ندارند.

    • هـ - تعرفه هتلینگ برای کلیه بیمارستان‌های وابسته به نهادهای عمومی غیر دولتی، مراکز خیریه و مراکز دولتی غیر دانشگاهی در سال 1394، به شرح جدول زیر می‌باشد:

      (ارقام به ریال)

      نوع تختیک تختیدو تختیسه تختی و بیشترهزینه همراهنوزاد سالمنوزاد بیمار سطح دومتخت بیمار سوختگیتخت بیمار روانیتخت بخش Post CCUتخت بخش C.C.Uتخت بخش I.C.U جنرال، Ped ICU و RICU، N.I.C.Uتخت بخش BICU
      یک2.849.0002.216.0001.583.000317.000950.0001.266.0004.749.0001.583.0002.849.0003.641.0006.332.0007.124.000
      دو2.279.0001.773.0001.266.000254.000760.0001.013.0003.799.0001.266.0002.279.0002.913.0005.066.0005.699.000
      سه1.709.0001.330.000950.000190.000570.000760.0002.849.000950.0001.709.0002.185.0003.799.0004.274.000
      چهار1.140.000886.000633.000127.000380.000506.0001.900.000633.0001.140.0001.456.0002.533.0002.850.000


      • تبصره - خرید خدمات سازمان‌های بیمه‌گر پایه از بیمارستان‌های بخش مذکور به نرخ مصوب بیمارستان‌های دولتی خواهد بود.

  2. خودپرداخت (فرانشیز) خدمات تشخیصی و درمانی در سال 1394 به شرح زیر تعیین می‌شود:

    • الف - سهم پرداختی بیماران (فرانشیز) بستری و بستری موقت در قالب نظام ارجاع معادل سه درصد و برای سایر بیمه شدگان معادل شش درصد تعیین می‌گردد.

    • ب - سهم پرداختی بیماران (فرانشیز) بستری و بستری موقت برای دارو و لوازم پزشکی کمافی‌السابق به ترتیب معادل پنج درصد و ده درصد خواهد بود.

    • ج - سهم پرداختی بیماران (فرانشیز) در بخش سرپایی در خدمات پاراکلینیک (موضوع کدهای 7 و 8 کتاب ارزش نسبی خدمات و مراقبت‌های سلامت) معادل بیست درصد و برای سایر خدمات تشخیصی و درمانی سرپایی (سایر کدهای کتاب یاد شده) معادل پانزده درصد تعیین می‌شود.

    • تبصره 1- مابه‌التفاوت خودپرداخت (فرانشیز) پرداختی بیماران تا سی درصد برای خدمات سرپایی و ده درصد برای خدمات بستری به ترتیب مطابق بندهای فوق‌الذکر از محل منابع طرح تحول نظام سلامت در اختیار وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به سازمان‌های بیمه‌گر به نسبت عملکرد پرداخت خواهد شد تا نسبت به اجرای خود پرداخت (فرانشیز) فوق‌الذکر اقدام نمایند.

    • تبصره 2- خودپرداخت (فرانشیز) تعدیلی فوق‌الذکر صرفاً در بیمارستان‌های دولتی وابسته به دانشگاه‌های علوم پزشکی قابل اجرا می‌باشد و در سایر بیمارستان‌ها خودپرداخت (فرانشیز) بیماران کمافی‌السابق در خدمات سرپایی سی درصد و در خدمات بستری ده درصد خواهد بود.

    • تبصره 3- در شهرستان‌هایی که بیمارستان‌ها تنها متعلق به سازمان تأمین اجتماعی می‌باشد مابه‌التفاوت خودپرداخت (فرانشیز) نسبت به تعرفه دولتی از محل منابع طرح تحول نظام سلامت پرداخت می‌گردد.

  3. نرخ حق بیمه درمان در سال 1394 مطابق با مفاد بند (د) ماده (38) قانون برنامه پنجم توسعه به شرح زیر خواهد بود:

    • الف - صندوق‌های بیمه کارکنان کشوری و لشکری:

      1. حق بیمه درمان خانوارهای کارکنان کشوری و لشکری شاغل و بازنشسته شامل سرپرست، همسر و فرزندان مشمول یارانه سرپرست ذکور در سال 1394، معادل شش درصد حقوق و مزایای مستمر تا سقف دو برابر حداقل حقوق و دستمزد مشمولان قانون کار به شرح زیر تعیین می‌گردد:

        • 1-1- بیمه شده شاغل دو درصد حقوق مبنای کسور و بازنشستگان و موظفین (7/1) درصد حقوق.

        • 2-1- دستگاه اجرایی معادل سهم بیمه شده.

        • 3-1- بقیه به عنوان سهم دولت از اعتبارات مربوط مندرج در قانون بودجه (برنامه بیمه کارکنان دولت «30405» ذیل سازمان بیمه سلامت ایران و برنامه بیمه خدمات درمانی «30440» ذیل وزارت دفاع و پشتیبانی نیروهای مسلح).

      2. حق بیمه درمان خانوارهای شاغلین و بازنشستگان و موظفین دستگاه‌های اجرایی که از بودجه عمومی دولت استفاده نمی‌کنند به ترتیب حق بیمه شاغلین دو درصد حقوق مبنای کسور و حق بیمه بازنشستگان و موظفین (7/1) درصد و بقیه تا شش درصد مبنای کسور توسط دستگاه اجرایی حداکثر تا سقف دو برابر حداقل حقوق و دستمزد مشمولین قانون کار می‌باشد.

        • تبصره - در صورتی که دریافتی حقوق و مزایای مشمولین صندوق کارکنان لشکری کمتر از حداقل حقوق و مزایای قانون کار باشد، حق بیمه آن‌ها معادل حداقل حقوق و مزایای قانون کار تعیین می‌گردد.

      3. در صورتی که زوجین هر دو مشترک صندوق بیمه کارکنان کشوری یا لشکری و یا مشترکاً دارای دفترچه بیمه درمانی از صندوق‌های مربوط باشند، حق بیمه درمان موضوع این تصویب‌نامه از حقوق سرپرست مرد کسر می‌شود.

      4. مشمولین صندوق بیمه کارکنان دولت در صورت حدوث شرایط مندرج در ماده (30) قانون برنامه پنجم توسعه می‌توانند با پرداخت شش درصد دو برابر حداقل حقوق قانون کار، خود را در صندوق مذکور بیمه درمان نمایند.

    • ب - حق بیمه خانوارهای روستاییان و عشایر و اقشار نیازمند تحت پوشش نهادهای حمایتی معادل شش درصد حداقل حقوق مشمولین قانون کار تعیین و صد درصد آن توسط دولت تأمین می‌گردد.

      • تبصره - در مواردی که بیمه شده اصلی مددجو یا توان‌خواه تحت پوشش سازمان بهزیستی کشور بوده و خانواده آن‌ها (والدین، خواهر و برادر) تحت پوشش سازمان مذکور نمی‌باشد، پوشش بیمه‌ای آن‌ها (والدین، خواهر و برادر) در قالب تبعی (3) در صندوق سایر اقشار و یا در قالب بیمه ایرانیان و یا بیمه سلامت همگانی امکان‌پذیر می‌باشد.

    • ج - حق بیمه افراد تحت پوشش سازمان تأمین اجتماعی مطابق قانون تأمین اجتماعی اخذ می‌گردد.

    • د - نرخ حق سرانه بیمه خدمات درمانی در سال 1394 برای سایر گروه‌ها (صندوق‌های بیمه ایرانیان، کارکنان وظیفه، سایر اقشار از جمله بنیاد شهید و امور ایثارگران، طلاب، بسیجیان، دانشجویان) برابر دویست و هفتاد هزار ریال (270.000) ریال به شرح زیر تعیین می‌گردد:

      1. سهم بیمه‌شدگان و دولت در صندوق بیمه ایرانیان هر یک معادل پنجاه درصد سرانه مصوب می‌باشد.

        • تبصره 1- در مورد گروه‌های نیازمند موضوع تبصره بند (2) تصویب‌نامه شماره 74515/ت 40302 ک مورخ 13/5/1387 میزان بخشودگی سهم مشارکت بیمه شده (مازاد بر پنجاه درصد) بر اساس دستورالعمل مشترک سازمان بیمه سلامت ایران، کمیته امداد امام خمینی (ره)، وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی و سازمان مدیریت و برنامه‌ریزی کشور و یا رأساً توسط سازمان بیمه سلامت ایران تعیین می‌گردد. حداقل مشارکت بیمه‌شدگان فوق از نرخ سرانه حق بیمه خدمات درمانی معادل پانزده درصد می‌باشد.

        • تبصره 2- حداکثر مدت اعتبار میزان بخشودگی برای سهم مشارکت بیمه شده معرفی شده از سوی کمیته امداد امام خمینی (ره) یا سازمان بهزیستی کشور دو ساله می‌باشد.

        • تبصره 3- خدمات سلامت برای ساکنین شهرهای با جمعیت کمتر از (20000) نفر که طی سنوات مختلف به بالاتر از (20000) نفر جمعیت رسیده‌اند و روستاهایی که به شهرهای با جمعیت بیش از (20000) نفر ملحق گردیده‌اند (بر اساس تقسیمات وزارت کشور) کماکان در صندوق روستاییان و با رعایت نظام سطح‌بندی مربوط استمرار خواهد یافت. افراد تحت پوشش کمیته امداد امام خمینی (ره) می‌توانند از طریق این نهاد بیمه شوند.

        • تبصره 4- صد درصد نرخ سرانه حق بیمه خدمات درمانی در سال 1394 برای بیماران خاص تحت پوشش صندوق بیمه ایرانیان توسط دولت تأمین می‌گردد.

      2. حق بیمه افراد تبعی درجه (2)، طبق ضوابط جاری مورد عمل هر صندوق، معادل حق سرانه مصوب پرداخت می‌گردد.

      3. حق بیمه افراد تبعی درجه (3) هر صندوق (پدر و مادر، خواهر و برادر، عروس و داماد و سایر موارد حسب ضوابط صندوق‌ها) معادل دو نهم (9/2) مازاد بر حق بیمه مصوب پرداخت می‌گردد.

      4. شمول افراد تبعی درجه یک برای فرزندان، حسب مورد تابع قوانین و مقررات مربوط خواهد بود.

      5. ادامه پوشش بیمه‌ای برای آن دسته از فرزندان دختر و پسر که از پوشش بیمه‌ای خارج می‌شوند، در صورت استمرار حق بیمه بر مبنای افراد تبعی درجه (3) بر اساس ضوابط جاری هر سازمان بلامانع است.

      6. یک پنجم سرانه حق بیمه خدمات درمانی کارکنان وظیفه و عائله درجه یک ایشان توسط فرد مشمول و بقیه آن توسط دولت تأمین می‌گردد.

      7. پوشش بیمه درمان اتباع بیگانه مقیم ایران بر اساس مفاد بند (د) ماده (28) قانون برنامه پنجم توسعه می‌باشد.

        • تبصره - پوشش بیمه‌ای اتباع بیگانه سایر اقشار (دانشجویان، طلاب و خانواده شهدا) در صورت درخواست بیمه‌گذار مربوط بلامانع است.

  4. این تصویب‌نامه از ابتدای فروردین سال 1394 لازم‌الاجرا می‌باشد.
اسحاق جهان‌گیری
معاون اول رئیس‌جمهور
اصلاح تصویب‌نامه شماره 17613/ت 51775 هـ مورخ 1394/2/16
مورخ: 1394/09/10
شماره: 119561/ت 52270/هـ
تصویب‌نامه و تصمیم‌نامه
اصلاح کننده
قانون کار جمهوری اسلامی ایران
مورخ: 1369/10/13
شماره: 124356
سایر قوانین
قانون تأمین اجتماعی
مورخ: 1354/04/16
شماره: 9432
سایر قوانین