مورخ:
1395/03/20
شماره:
32511/ت 53038 هـ
تصویبنامه و تصمیمنامه
اصلاح شده
تعیین تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در بخش دولتی در سال 1395
وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی
وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی
وزارت دفاع و پشتیبانی نیروهای مسلح
وزارت امور اقتصادی و دارایی
وزارت صنعت، معدن و تجارت
سازمان مدیریت و برنامهریزی کشور
وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی
وزارت دفاع و پشتیبانی نیروهای مسلح
وزارت امور اقتصادی و دارایی
وزارت صنعت، معدن و تجارت
سازمان مدیریت و برنامهریزی کشور
هیأت وزیران در جلسه 1395/3/9 به پیشنهاد مشترک وزارتخانههای تعاون، کار و رفاه اجتماعی، بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و سازمان مدیریت و برنامهریزی کشور و تأیید شورای عالی بیمه سلامت کشور و به استناد بند (هـ) ماده (38) قانون برنامه پنج ساله پنجم توسعه جمهوری اسلامی ایران - مصوب 1389- تصویب کرد:
- تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در بخش دولتی در سال 1395 به شرح ذیل تعیین میگردد:
- الف - ویزیت پزشکان و کارشناسان پروانهدار در بخش سرپایی دولتی:
1- ویزیت پزشکان، دندانپزشکان عمومی و PhD پروانهدار (106.000 ریال) 2- ویزیت پزشکان، دندانپزشکان متخصص و PhD - MD (132.000 ریال) 3- ویزیت پزشکان فوق تخصص، فلوشیپ و متخصص روانپزشکی (160.000 ریال) 4- ویزیت پزشکان فوق تخصص روانپزشک (190.000 ریال) 5- کارشناس ارشد پروانهدار (90.000 ریال) 6- کارشناس پروانهدار (73.500 ریال) - ب - سهم پرداختی سازمانهای بیمهگر برای ویزیت سرپایی اعضای هیأت علمی، پزشکان درمانی و کارکنان غیر پزشک دارای دکترای تخصصی (PhD) هیأت علمی و غیر هیأت علمی تمام وقت جغرافیایی به صورت دو برابر و به شرح جدول ذیل است:
ویزیت سهم مبلغ متخصص و MD - PhD سهم سازمان 184.800 سهم بیمه شده 39.600 جمع کل 224.400 فوق تخصص، فلوشیپ و متخصص روانپزشک سهم سازمان 224.000 سهم بیمه شده 48.000 جمع کل 272.000 روانپزشکی فوق تخصص سهم سازمان 266.000 سهم بیمه شده 57.000 جمع کل 323.000 - تبصره 1- سهم بیماران در پرداخت ویزیت سرپایی موضوع بند (ب) معادل سی درصد تعرفههای مصوب در جزء (الف) میباشد و مبنای پرداخت بیماران برای کلیه خدمات، ارزش نسبی پایه هر خدمت (بدون اعمال ضریب تمام وقتی) میباشد.
- تبصره 2- اعضای هیأت علمی، پزشکان درمانی و دکترای تخصصی (PhD) تمام وقت جغرافیایی به آن دسته از افراد شاغل در دانشگاههای علوم پزشکی اطلاق میشود که به صورت تمام وقت در مراکز آموزشی و درمانی تابعه دانشگاه محل خدمت خود اشتغال داشته و حق انجام فعالیت در زمینه خدمات درمانی به صورت انتفاعی خارج از دانشگاه مربوط را نداشته باشند.
- ج - ضریب تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی
- ضریب تعرفه دندانپزشکی 5.200 ریال
- ضرایب کای کلیه خدمات و مراقبتهای سلامت (تشخیصی، درمانی و توانبخشی) در بخش دولتی بر مبنای کای واحد 92.400 (نود و دو هزار و چهارصد ریال) محاسبه میگردد.
- ضریب تعرفه دندانپزشکی 5.200 ریال
- د - هزینه اقامت (هتلینگ) در بیمارستانهای بخش دولتی در سال 1395، به شرح جدول ذیل میباشد:
نوع تخت یک تختی دو تختی سه تختی و بیشتر هزینه همراه نوزاد سالم نوزاد بیمار سطح دوم تخت بیمار سوختگی تخت بیمار روانی تخت بخش Post CCU تخت بخش C. C. U تخت بخش I. C. U جنرال، Ped ICU و N. I. C. U، RICU تخت بخش BICU یک 2.664 1.998 1.332 300 666 932 4.702 1.332 2.424 3.090 6.180 6.797 دو 2.131 1.598 1.066 240 533 746 3.762 1.066 1.939 2.472 4.944 5.438 سه 1.598 1.199 799 180 400 559 2.821 799 1.454 1.854 3.708 4.078 چهار 1.066 799 533 120 266 373 881،1 533 970 1.236 2.472 2.719 - تبصره 1- پرداخت سازمانهای بیمهگر بر مبنای تعرفه اقامت سه تختی و بیشتر در بخش دولتی خواهد بود.
- تبصره 2- تعرفه اعمال جراحی شایع (گلوبال)، بر اساس میزان رشد سرفصلهای خدمتی و جزئیات تعرفههای این تصویبنامه قابل محاسبه خواهد بود.
- تبصره 3- داروها و تجهیزات مورد نیاز بیماران طبق فهرست مورد توافق در بخش دولتی توسط مراکز ارائهکننده خدمت تأمین میگردد و مراکز درمانی حق ارجاع بیماران جهت تهیه دارو و تجهیزات پزشکی به بیرون از مراکز را ندارند.
- الف - ویزیت پزشکان و کارشناسان پروانهدار در بخش سرپایی دولتی:
- خودپرداخت (فرانشیز) خدمات تشخیصی و درمانی در 1395 به شرح زیر تعیین میشود:
- الف - سهم پرداختی بیماران (فرانشیز) بستری و بستری موقت در قالب نظام ارجاع معادل سه درصد (3%) و برای سایر بیمهشدگان معادل شش درصد (6%) تعیین میگردد.
- ب - سهم پرداختی بیماران (فرانشیز) بستری و بستری موقت برای دارو و لوازم پزشکی کمافیالسابق به ترتیب معادل پنج درصد (5%) و ده درصد (10%) خواهد بود.
- ج - سهم پرداختی بیماران (فرانشیز) در بخش سرپایی و در خدمات پاراکلینیک (موضوع کدهای 7 و 8 کتاب ارزش نسبی خدمات و مراقبتهای سلامت) معادل بیست درصد (20%) تعرفه دولتی خواهد بود و برای سایر خدمات تشخیصی و درمانی سرپایی (سایر کدهای کتاب یاد شده) معادل پانزده درصد (15%) تعیین میشود.
- د - سهم پرداختی سازمانهای بیمهگر پایه معادل هفتاد درصد (70%) در بخش سرپایی و نود درصد (90%) در بخش بستری خواهد بود (با رعایت تعهدات قبل از طرح تحول سلامت).
- تبصره 1- مابهالتفاوت فرانشیز پرداختی بیماران تا سی درصد (30%) برای خدمات سرپایی و ده درصد (10%) برای خدمات بستری از محل منابع طرح تحول نظام سلامت در اختیار وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تأمین میگردد.
- تبصره 2- فرانشیز تعدیلی فوقالذکر صرفاً در بیمارستانهای دولتی وابسته به دانشگاههای علوم پزشکی قابل اجرا میباشد و در سایر بیمارستانها فرانشیز بیماران کمافیالسابق در خدمات سرپایی سی درصد (30%) و در خدمات بستری ده درصد (10%) خواهد بود.
- الف - سهم پرداختی بیماران (فرانشیز) بستری و بستری موقت در قالب نظام ارجاع معادل سه درصد (3%) و برای سایر بیمهشدگان معادل شش درصد (6%) تعیین میگردد.
- نرخ حق بیمه درمان در سال 1395 مطابق با بند (د) ماده (38) قانون برنامه پنجم توسعه به شرح ذیل خواهد بود:
- الف - صندوق بیمه کارکنان کشوری و لشکری:
- حق بیمه درمان خانوارهای کارکنان کشوری و لشکری شاغل، بازنشسته مستمریبگیر و وظیفه بگیر (شامل سرپرست، همسر و فرزندان مشمول یارانه) در سال 1395 معادل شش درصد (6%) حقوق و مزایای مستمر تا سقف دو برابر حداقل حقوق و دستمزد مشمولان قانون کار به شرح ذیل تعیین میگردد:
- 1-1- بیمه شده شاغل دو درصد (2%) حقوق مبنای کسور و بازنشستگان، موظفین و مستمریبگیران (1/7) درصد حقوق
- 2-1- دستگاه اجرایی معادل سهم بیمه شده
3-1- مابقی به عنوان سهم دولت از اعتبارات مربوط مندرج در قانون بودجه (برنامه بیمه کارکنان دولت 30405 ذیل سازمان بیمه سلامت ایران و برنامه بیمه خدمات درمانی 30440 ذیل وزارت دفاع و پشتیبانی نیروهای مسلح).- 3-1- مابقی به عنوان سهم دولت از اعتبارات مندرج در قانون بودجه (برنامه پوشش بیمه پایه سلامت کارکنان دولت «1902015000» ذیل سازمان بیمه سلامت ایران و برنامه پوشش بیمه پایه سلامت مشمولان نیروهای مسلح «1902014000» ذیل سازمان تأمین اجتماعی نیروهای مسلح).
- 1-1- بیمه شده شاغل دو درصد (2%) حقوق مبنای کسور و بازنشستگان، موظفین و مستمریبگیران (1/7) درصد حقوق
- حق بیمه درمان خانوارهای شاغلین و بازنشستگان و موظفین دستگاههای اجرایی که از بودجه عمومی دولت استفاده نمیکنند به ترتیب حق بیمه شاغلین دو درصد (2%) حقوق مبنای کسور و حق بیمه بازنشستگان و موظفین (1/7) درصد و بقیه تا شش درصد (6%) مبنای کسور توسط دستگاه اجرایی حداکثر تا سقف دو برابر حداقل حقوق و دستمزد مشمولین قانون کار میباشد.
- تبصره - در صورتی که دریافتی حقوق و مزایای مشمولین صندوق کارکنان لشکری و کشوری کمتر از حداقل حقوق و مزایای قانون کار باشد، حق بیمه آنها معادل حداقل حقوق و مزایای قانون کار تعیین میگردد.
- تبصره - در صورتی که دریافتی حقوق و مزایای مشمولین صندوق کارکنان لشکری و کشوری کمتر از حداقل حقوق و مزایای قانون کار باشد، حق بیمه آنها معادل حداقل حقوق و مزایای قانون کار تعیین میگردد.
- در صورتی که زوجین هر دو مشترک صندوق بیمه کارکنان کشوری یا لشکری و یا مشترکاً دارای دفترچه بیمه درمانی از صندوقهای مربوط باشند، حق بیمه درمان موضوع این تصویبنامه از حقوق سرپرست مرد کسر میشود.
- کلیه مشمولین صندوق بیمه کارکنان دولت در صورت حدوث شرایط مندرج در ماده (30) قانون برنامه پنجم توسعه میتوانند با پرداخت شش درصد دو برابر حداقل حقوق قانون کار، خود را در صندوق مذکور بیمه درمان نمایند.
- حق بیمه درمان خانوارهای کارکنان کشوری و لشکری شاغل، بازنشسته مستمریبگیر و وظیفه بگیر (شامل سرپرست، همسر و فرزندان مشمول یارانه) در سال 1395 معادل شش درصد (6%) حقوق و مزایای مستمر تا سقف دو برابر حداقل حقوق و دستمزد مشمولان قانون کار به شرح ذیل تعیین میگردد:
- ب - حق بیمه خانوارهای روستاییان و عشایر و اقشار نیازمند تحت پوشش نهادهای حمایتی معادل شش درصد حداقل حقوق مشمولین قانون کار تعیین که صد درصد آن توسط دولت تأمین میگردد.
- تبصره - در مواردی که بیمه شده اصلی مددجو یا توانخواه تحت پوشش سازمان بهزیستی بوده و خانواده آنها (والدین، خواهر و برادر) تحت پوشش سازمان بهزیستی نمیباشد، پوشش بیمهای آنها (والدین، خواهر و برادر) در قالب تبعی (3) در صندوق سایر اقشار و یا در قالب بیمه ایرانیان و یا بیمه سلامت همگانی امکانپذیر میباشد.
- ج - حق بیمه افراد تحت پوشش سازمان تأمین اجتماعی مطابق قانون تأمین اجتماعی اخذ میگردد.
- د - نرخ حق سرانه بیمه خدمات درمانی در سال 1395 برای سایر گروهها (صندوقهای بیمه ایرانیان، بیمه سلامت همگانی، کارکنان وظیفه، سایر اقشار از جمله بنیاد شهید و امور ایثارگران، طلاب، بسیجیان، دانشجویان و بیمهشدگان حرف و مشاغل آزاد) برابر سیصد و ده هزار ریال (310/000) ریال به شرح زیر تعیین میگردد:
- سهم بیمهشدگان و دولت در صندوق بیمه ایرانیان هر یک معادل پنجاه درصد (50%) سرانه مصوب میباشد.
- تبصره 1- در مورد گروههای نیازمند موضوع تبصره بند (2) تصویبنامه شماره 74515/ت 40302 ک مورخ 1387/5/14 میزان بخشودگی سهم مشارکت بیمه شده (مازاد بر پنجاه درصد) بر اساس دستورالعمل مشترک سازمان بیمه سلامت ایران، کمیته امداد امام خمینی (ره)، وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی و سازمان مدیریت و برنامهریزی کشور و یا رأساً توسط سازمان بیمه سلامت ایران تعیین میگردد. مشارکت بیمهشدگان فوق از نرخ سرانه حق بیمه خدمات درمانی معادل پانزده درصد (15%) میباشد.
- تبصره 2- حداکثر مدت زمان اعتبار میزان بخشودگی برای سهم مشارکت بیمه شده معرفی شده از سوی کمیته امداد امام خمینی (ره) یا سازمان بهزیستی کشور دو ساله میباشد.
- تبصره 3- خدمات سلامت برای ساکنین شهرهای با جمعیت کمتر از (20000) نفر که طی سنوات مختلف به بالاتر از (20000) نفر جمعیت رسیدهاند و روستاهایی که به شهرهای با جمعیت بیش از (20000) نفر ملحق گردیدهاند (بر اساس تقسیمات وزارت کشور) کماکان در صندوق روستاییان و با رعایت نظام سطحبندی مربوط استمرار خواهد یافت. افراد تحت پوشش کمیته امداد امام خمینی (ره) میتوانند از طریق این نهاد بیمه شوند.
- تبصره 4- صد درصد نرخ سرانه حق بیمه خدمات درمانی در سال 1395 برای بیماران خاص تحت پوشش صندوق بیمه ایرانیان و بیمه سلامت همگانی توسط دولت تأمین میگردد.
- تبصره 1- در مورد گروههای نیازمند موضوع تبصره بند (2) تصویبنامه شماره 74515/ت 40302 ک مورخ 1387/5/14 میزان بخشودگی سهم مشارکت بیمه شده (مازاد بر پنجاه درصد) بر اساس دستورالعمل مشترک سازمان بیمه سلامت ایران، کمیته امداد امام خمینی (ره)، وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی و سازمان مدیریت و برنامهریزی کشور و یا رأساً توسط سازمان بیمه سلامت ایران تعیین میگردد. مشارکت بیمهشدگان فوق از نرخ سرانه حق بیمه خدمات درمانی معادل پانزده درصد (15%) میباشد.
- حق بیمه افراد تبعی درجه (2)، طبق ضوابط جاری مورد عمل هر صندوق، معادل حق سرانه مصوب پرداخت میگردد.
- حق بیمه افراد تبعی درجه (3) هر صندوق (پدر و مادر، خواهر و برادر، عروس و داماد و سایر موارد حسب ضوابط صندوقها) معادل دو نهم (2/9) مازاد بر حق بیمه مصوب پرداخت میگردد.
- شمول افراد تبعی درجه یک برای فرزندان، حسب مورد تابع قوانین و مقررات مربوط خواهد بود.
- ادامه پوشش بیمهای برای آن دسته از فرزندان دختر و پسر که از پوشش بیمهای خارج میشوند، در صورت استمرار حق بیمه بر مبنای افراد تبعی درجه (3) بر اساس ضوابط جاری هر سازمان بلامانع است.
- یک پنجم نرخ سرانه حق بیمه خدمات درمانی کارکنان وظیفه و عائله درجه یک ایشان توسط فرد مشمول و مابقی آن توسط دولت تأمین میگردد.
- سازمان بیمه سلامت ایران مجاز است نسبت به پوشش بیمه اتباع بیگانه مقیم ایران با معرفی وزارت کشور اقدام نماید.
- تبصره - پوشش بیمهای اتباع بیگانه سایر اقشار (دانشجویان، طلاب و خانواده ایثارگران) در صورت درخواست بیمهگذار مربوط بلامانع است.
- تبصره - پوشش بیمهای اتباع بیگانه سایر اقشار (دانشجویان، طلاب و خانواده ایثارگران) در صورت درخواست بیمهگذار مربوط بلامانع است.
- سهم بیمهشدگان و دولت در صندوق بیمه ایرانیان هر یک معادل پنجاه درصد (50%) سرانه مصوب میباشد.
- هـ - این تصویبنامه از ابتدای فروردین سال 1395 لازمالاجرا میباشد.
- الف - صندوق بیمه کارکنان کشوری و لشکری:
اسحاق جهانگیری
معاون اول رئیسجمهور
معاون اول رئیسجمهور
مورخ:
1395/04/15
شماره:
53038/43239
تصویبنامه و تصمیمنامه
اصلاح کننده
مورخ:
1369/10/13
شماره:
124356
سایر قوانین
مورخ:
1354/04/16
شماره:
9432
سایر قوانین