مورخ:
1396/04/24
شماره:
46818/ت 54240 هـ
تصویبنامه و تصمیمنامه
اصلاح شده
تعیین تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در بخش دولتی در سال 1396
وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی - وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی
وزارت دفاع و پشتیبانی نیروهای مسلح - وزارت امور اقتصادی و دارایی
وزارت صنعت، معدن و تجارت - سازمان برنامه و بودجه کشور
وزارت دفاع و پشتیبانی نیروهای مسلح - وزارت امور اقتصادی و دارایی
وزارت صنعت، معدن و تجارت - سازمان برنامه و بودجه کشور
هیأت وزیران در جلسه 28/3/1396 به پیشنهاد مشترک وزارتخانههای تعاون، کار و رفاه اجتماعی، بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و سازمان برنامه و بودجه کشور و تأیید شورای عالی بیمه سلامت کشور و به استناد ماده (9) قانون احکام دائمی برنامههای توسعه کشور - مصوب 1395- تصویب کرد:
[به موجب تصویبنامه شماره 89490/ت 54744 هـ مورخ 1396/07/23، در تصویبنامه جاری، حسب مورد واژهها یا عبارتهای «ویزیت»، «فرانشیز»، «پاراکلینیک»، «PHD»، «CCU»، «RICU»، «BICU»، «MD - PHD»، «فلوشیپ»، «POSTCCU»، «ICU جنرال»، «PEDICU» و «N.I.C.U»، به ترتیب به عبارتهای «ارزیابی و معاینه»، «خود پرداخت»، «پیراپزشکی»، «دکترای تخصصی در علوم پایه»، «بخش مراقبتهای ویژه قلبی»، «بخش مراقبتهای ویژه ریه»، «بخش مراقبتهای ویژه سوختگی»، «پزشک عمومی دارای مدرک دکترای تخصصی در علوم پایه»، «دوره تکمیلی تخصصی»، «بخش پشتیبان مراقبتهای ویژه»، «بخش مراقبتهای ویژه عمومی»، «بخش مراقبتهای ویژه کودکان» و «بخش مراقبتهای ویژه نوزادان بیمار یا نارس» اصلاح شده است.]
1- تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در بخش دولتی در سال 1396 به شرح زیر تعیین میشود:
الف - ویزیت پزشکان و کارشناسان پروانهدار در بخش سرپایی دولتی:
| 1- ویزیت پزشکان، دندانپزشکان عمومی و PhD پروانهدار | (111.000) ریال | |
| 2- ویزیت پزشکان، دندانپزشکان متخصص و MD-PhD | (139.000) ریال | |
| 3- ویزیت پزشکان فوق تخصص، فلوشیپ و متخصص روانپزشکی | (168.000) ریال | |
| 4- ویزیت پزشکان فوق تخصص روانپزشک | (200.000) ریال | |
| 5- کارشناس ارشد پروانهدار | (95.000) ریال | |
| 6- کارشناس پروانهدار | (77.000) ریال |
ب - سهم پرداختی سازمانهای بیمهگر برای ویزیت سرپایی اعضای هیأت علمی، پزشکان درمانی و کارکنان غیر پزشک دارای دکترای تخصصی (PhD) هیأت علمی و غیر هیأت علمی تمام وقت جغرافیایی به صورت دو برابر و به شرح جدول زیر میباشد:
| ویزیت | سهم | مبلغ |
| متخصص و MD-PhD | سهم سازمان | 194.000 |
| سهم بیمه شده | 42.000 | |
| جمع کل | 236.000 | |
| فوق تخصص، فلوشیپ و متخصص روانپزشک | سهم سازمان | 235.000 |
| سهم بیمه شده | 50.000 | |
| جمع کل | 285.000 | |
| روانپزشکی فوق تخصص | سهم سازمان | 280.000 |
| سهم بیمه شده | 60.000 | |
| جمع کل | 340.000 |
تبصره - سهم بیماران در پرداخت ویزیت سرپایی موضوع بند (ب) معادل سی درصد (30%) تعرفههای مصوب در جزء (الف) میباشد و مبنای پرداخت بیماران برای کلیه خدمات، ارزش نسبی پایه هر خدمت (بدون اعمال ضریب تمام وقتی) میباشد.
ج - ضریب تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی:
1- ضریب تعرفه دندانپزشکی (5.500) ریال
2- ضرایب کای کلیه خدمات و مراقبتهای سلامت (تشخیصی، درمانی و توانبخشی) در بخش دولتی بر مبنای کای واحد نود و پنج هزار و دویست (95.200) ریال محاسبه میگردد.
تبصره - ضریب ریالی جزء حرفهای کلیه خدمات تحت پوشش بیمههای پایه برای پزشکان تمام وقت جغرافیای دو برابر محاسبه میگردد. اعضای هیأت علمی، پزشکان درمانی و دکترای تخصصی (PhD) تمام وقت جغرافیایی به آن دسته از افراد شاغل در دانشگاههای علوم پزشکی اطلاق میشود که به صورت تمام وقت در مراکز آموزشی و درمانی تابعه دانشگاه محل خدمت خود اشتغال داشته و حق انجام فعالیت در زمینه خدمات درمانی به صورت انتفاعی خارج از دانشگاه مربوط را نداشته باشند.
د - هزینه اقامت (هتلینگ) در بیمارستانهای بخش دولتی در سال 1396، به شرح جدول زیر است:
| ردیف | یک تختی | دو تختی | سه تختی و بیشتر | هزینه همراه | نوزاد سالم | نوزاد بیمار سطح دوم | تخت بیمار سوختگی | تخت بیمار روانی | تخت بخش Post ccu | تخت بخش ccu | تخت بخش Icu جنرال، ped Icu و RICU NICU | تخت بخش BICU |
| یک | 2.930.000 | 2.198.000 | 1.465.000 | 330.000 | 733.000 | 1.026.000 | 5.171.000 | 1.465.000 | 2.666.000 | 3.399.000 | 6.798.000 | 7.475.000 |
| دو | 2.344.000 | 1.758.000 | 1.172.000 | 264.000 | 586.000 | 821.000 | 4.137.000 | 1.172.000 | 2.133.000 | 2.719.000 | 5.438.000 | 5.980.000 |
| سه | 1.758.000 | 1.319.000 | 879.000 | 198.000 | 440.000 | 616.000 | 3.103.000 | 879.000 | 1.600.000 | 2.039.000 | 4.079.000 | 4.485.000 |
| چهار | 1.172.000 | 879.000 | 586.000 | 132.000 | 293.000 | 410.000 | 2.068.000 | 586.000 | 1.066.000 | 1.360.000 | 2.719.000 | 2.990.000 |
تبصره 1- پرداخت سازمانهای بیمهگر بر مبنای تعرفه اقامت سه تختی و بیشتر در بخش دولتی خواهد بود.
تبصره 2- تعرفه اعمال جراحی شایع (گلوبال)، بر اساس میزان رشد سرفصلهای خدمتی و جزئیات تعرفههای این تصویبنامه قابل محاسبه خواهد بود.
تبصره 3- داروها و تجهیزات مورد نیاز بیماران طبق فهرست مورد توافق در بخش دولتی توسط مراکز ارائهکننده خدمت تأمین میگردد و مراکز درمانی حق ارجاع بیماران جهت تهیه دارو و تجهیزات پزشکی به بیرون از مراکز را ندارند.
2- خودپرداخت (فرانشیز) خدمات تشخیصی و درمانی در سال 1396 به شرح زیر تعیین میشود:
الف - سهم پرداختی بیماران (فرانشیز) بستری و بستری موقت در قالب نظام ارجاع معادل پنج درصد (5%) و برای سایر بیمهشدگان معادل ده درصد (10%) تعیین میگردد.
ب - سهم پرداختی بیماران (فرانشیز) در بخش سرپایی و در خدمات پاراکلینیک (موضوع کدهای 7 و 8 کتاب ارزش نسبی خدمات و مراقبتهای سلامت) معادل بیست و پنج درصد (25%) تعرفه دولتی خواهد بود و برای سایر خدمات تشخیصی و درمانی سرپایی (سایر کدهای کتاب یاد شده) معادل بیست درصد (20%) تعیین میشود.
ج - سهم پرداختی سازمانهای بیمهگر پایه معادل هفتاد درصد (70%) در بخش سرپایی و نود درصد (90%) در بخش بستری خواهد بود.
تبصره 1- مابهالتفاوت فرانشیز پرداختی بیماران تا سی درصد (30%) برای خدمات سرپایی از محل منابع طرح تحول نظام سلامت در اختیار وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تأمین میگردد.
تبصره 2- فرانشیز تعدیلی فوقالذکر صرفاً در بیمارستانهای مراکز تشخیصی و درمانی دولتی وابسته به دانشگاههای علوم پزشکی قابل اجرا میباشد و در سایر مراکز تشخیصی و درمانی فرانشیز بیماران کمافیالسابق در خدمات سرپایی سی درصد (30%) خواهد بود.
3- نرخ حق بیمه درمان در سال 1396 مطابق با مفاد ماده (70) قانون برنامه ششم توسعه به شرح زیر خواهد بود:
الف - صندوق بیمه کارکنان کشوری و لشکری:
1- حق بیمه درمان خانوارهای کارکنان کشوری و لشکری شاغل، بازنشسته مستمریبگیر و وظیفه بگیر (شامل سرپرست، همسر و فرزندان مشمول یارانه) در سال 1396 معادل هفت درصد (7%) حقوق و مزایای مستمر به شرح زیر تعیین میگردد.
1-1- بیمه شده شاغل دو درصد (2%) حقوق مبنای کسور و بازنشستگان، موظفین و مستمریبگیران یک و هفت دهم درصد (1.7%) حقوق.
1-2- دستگاه اجرایی دو درصد (2%) حقوق.
1-3- مابقی به عنوان سهم دولت از اعتبارات مربوط مندرج در قانون بودجه (برنامه پوشش بیمه پایه سلامت کارکنان دولت 1902015000 ذیل سازمان بیمه سلامت ایران و برنامه پوشش بیمه پایه سلامت مشمولان نیروهای مسلح 1902014000 ذیل وزارت دفاع و پشتیبانی نیروهای مسلح)
2- حق بیمه درمان خانوارهای شاغلین و بازنشستگان و موظفین و مستمریبگیران دستگاههای اجرایی که از بودجه عمومی دولت استفاده نمیکنند به ترتیب حق بیمه شاغلین دو درصد (2%) حقوق مبنای کسور و حق بیمه بازنشستگان و موظفین یک و هفت دهم درصد (1.7%) و بقیه تا هفت درصد (7%) مبنای کسور توسط دستگاه اجرایی میباشد.
تبصره - در صورتی که دریافتی حقوق و مزایای مشمولین صندوق کارکنان لشکری و کشوری کمتر از حداقل حقوق و مزایای قانون کار باشد، حق بیمه آنها بر اساس حقوق و مزایای دریافتی تعیین میگردد.
3- در صورتی که زوجین هر دو مشترک صندوق بیمه کارکنان کشوری یا لشکری و یا مشترکاً دارای دفترچه بیمه درمانی از صندوقهای مربوط باشند، پوشش بیمه و پرداخت حق بیمه به ترتیب زیر خواهد بود:
3-1- در صورت تقاضای زوجه برای دریافت دفترچه از طریق همسر خود حق بیمه درمان موضوع این تصویبنامه صرفاً از حقوق همسر کسر میشود.
3-2- در صورتی که زوجه مستقلاً متقاضی دریافت دفترچه باشد، ملزم به پرداخت حق بیمه خواهد بود.
4- کلیه مشمولین صندوق بیمه کارکنان دولت در صورت حدوث شرایط مندرج در ماده (6) قانون احکام دائمی برنامههای توسعه کشور - مصوب 1395- میتوانند با پرداخت هفت درصد (7%) دو برابر حداقل حقوق قانون کار، خود را در صندوق مذکور بیمه درمان نمایند.
ب - حق بیمه خانوارهای روستاییان و عشایر و اقشار نیازمند تحت پوشش نهادهای حمایتی و مشمولین بیمه همگانی معادل هفت درصد (7%) حداقل حقوق مشمولین قانون کار تعیین، که صد درصد (100%) حق بیمه این گروههای اجتماعی بر مبنای بند (الف) ماده (70) قانون برنامه ششم توسعه دولت در قالب بودجه سنواتی تأمین میشود.
تبصره 1- مابهالتفاوت سهم بیمهشدگان خانوارهای روستاییان و عشایر، اقشار نیازمند تحت پوشش نهادهای حمایتی، سایر اقشار و بیمه همگانی تا هفت درصد (7%) حقوق و دستمزد که از طریق آزمون وسع تعیین گردیده توسط دولت در بودجه سنواتی سازمان بیمه سلامت ایران تأمین میشود.
تبصره 2- در مواردی که بیمه شده اصلی مددجو یا توان خواه تحت پوشش سازمان بهزیستی کشور بوده و خانواده آنها (والدین، خواهر و برادر) تحت پوشش سازمان مذکور نمیباشد، پوشش بیمهای آنها (والدین، خواهر و برادر) در قالب تبعی (3) در صندوق سایر اقشار و یا در قالب بیمه ایرانیان و یا بیمه سلامت همگانی امکانپذیر میباشد.
ج - حق بیمه افراد تحت پوشش سازمان تأمین اجتماعی مطابق قانون تأمین اجتماعی اخذ میگردد.
د - نرخ حق بیمه خدمات درمانی در سال 1396 برای سایر اقشار از جمله بنیاد شهید و امور ایثارگران، طلاب، بسیجیان، دانشجویان و بیمهشدگان حرف و مشاغل آزاد متناسب با گروههای درآمدی معادل هفت درصد (7%) درآمد، حداکثر معادل سقف درآمد کارکنان دولت تعیین میگردد.
تبصره 1- میزان بخشودگی سهم مشارکت بیمهشدگان موضوع بندهای (ب) و (د) مطابق آییننامه آزمون وسع که توسط وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی، سازمان برنامه و بودجه کشور و سازمان بیمه سلامت ایران تدوین و به تصویب هیأت وزیران میرسد، تعیین خواهد شد.
تبصره 2- خدمات سلامت برای ساکنین شهرهای با جمعیت کمتر از (20000) نفر که طی سنوات مختلف به بالاتر از (20000) نفر جمعیت رسیدهاند و روستاهایی که به شهرهای با جمعیت بیش از (20000) نفر ملحق گردیدهاند (بر اساس تقسیمات وزارت کشور) کماکان در صندوق روستاییان و با رعایت نظام ارجاع استمرار خواهد یافت.
تبصره 3- صد درصد نرخ حق بیمه خدمات درمانی در سال 1396 برای کلیه بیماران خاص تحت پوشش صندوقهای بیمهای سازمان بیمه سلامت ایران توسط دولت تأمین میگردد.
1- حق بیمه افراد تبعی درجه (2)، طبق ضوابط جاری مورد عمل هر صندوق، معادل حق سرانه بیمه مصوب پرداخت میگردد.
2- حق بیمه افراد تبعی درجه (3) هر صندوق (پدر و مادر، خواهر و برادر، عروس و داماد و سایر موارد حسب ضوابط صندوقها) معادل دو نهم (9/2) مازاد بر حق سرانه بیمه مصوب پرداخت میگردد.
3- شمول افراد تبعی درجه یک برای فرزندان، حسب مورد تابع قوانین و مقررات مربوط خواهد بود.
4- ادامه پوشش بیمهای برای آن دسته از فرزندان دختر و پسر که از پوشش بیمهای خارج میشوند، در صورت استمرار حق بیمه بر مبنای افراد تبعی درجه (3) بر اساس ضوابط جاری هر سازمان بلامانع است.
5- حق سرانه بیمه خدمات درمانی در سال 1396، مبلغ چهارصد هزار (400.000) ریال تعیین میگردد.
تبصره - یک پنجم نرخ سرانه حق بیمه خدمات درمانی کارکنان وظیفه و عائله درجه یک ایشان توسط فرد مشمول و باقیمانده آن توسط دولت مشروط بر اینکه به تشخیص وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی تحت پوشش بیمه دیگری نباشند، تأمین میگردد.
6- پوشش بیمه سلامت برای افراد خارجی مقیم در کشور، از جمله پناهندگان گروهی مورد تأیید دفتر اتباع خارجی وزارت کشور الزامی است. شیوه دریافت حق بیمه و برخورداری از یارانه دولت برای تأمین حق بیمه بر اساس آییننامهای خواهد بود که به تصویب هیأت وزیران میرسد.
تبصره - پوشش بیمهای اتباع بیگانه سایر اقشار (دانشجویان، طلاب و خانواده ایثارگران) در صورت درخواست بیمهگذار مربوط بلامانع است.
هـ - این تصویبنامه از ابتدای فروردین سال 1396 لازمالاجرا است.
اسحاق جهانگیری
معاون اول رئیسجمهور
معاون اول رئیسجمهور
مورخ:
1396/08/13
شماره:
99315/ت 54775 هـ
تصویبنامه و تصمیمنامه
اصلاح کننده
مورخ:
1396/07/23
شماره:
89490/ت 54744 هـ
تصویبنامه و تصمیمنامه
اصلاح کننده
مورخ:
1396/07/01
شماره:
53087 هـ/ب
سایر قوانین
اصلاح کننده
مورخ:
1396/01/16
شماره:
1054
سایر قوانین
مورخ:
1396/01/16
شماره:
1042
سایر قوانین
مورخ:
1369/10/13
شماره:
124356
سایر قوانین
مورخ:
1354/04/16
شماره:
9432
سایر قوانین